個別応募フォーム-びわ湖トラスト「ジュニアドクター育成塾」

びわ湖トラスト「ジュニアドクター育成塾」応募フォーム

※作文は個別相談時に指定のメールアドレス宛に添付ファイルにて提出してください。

※注意
びわ湖トラストからの確認メールが、迷惑メールフォルダに振り分けられている事例が出ています。
もしも確認メールが届かない場合は、一度、ご自身の端末の迷惑メールフォルダをご確認ください。

  • 対象
    -大津市の会場まで通える小中学生
    -2023年4月現在で、小学5年生から中学3年生
  • 応募用紙:下記の応募フォームを埋めて直接送信して下さい。
  • 応募締切:2023年6月11日(日)
  • 募集案内ページ:https://www.biwako-trust.com/?p=4137

※学校名の冒頭に「滋賀県立・大津市立・私立」など「~立」をつけてください。
※以下の内容は、お申し込み時点の情報をご記入ください(学年・小学校名・中学校名等)。
※「組(クラス)」は、分からなければ「未定」や「不明」または「?」で結構です。


    応募者氏名(カナ)

    応募者氏名

    申込み時点の

    学校名(~立・・・学校)

    小学校、中学校、高校の別

    申込み時点の

    学年・組

    性別

    生年月日

    保護者氏名(カナ)

    保護者氏名

    郵便番号(半角)

    都道府県

    市・郡

    それ以降(マンションの方はマンション名・号室まで)

    電話番号(半角)

    自宅固定電話・個人携帯電話の別

    FAX番号(半角)

    E-Mail

    推薦者氏名(いる場合)

    応募者との関係(理科教員・クラス担任、等)

    ○以下のアンケートにもお答え下さい

    部活名(入っている場合)

    習い事の名称(ある場合)

    土日の状況(定期的な用事がある項目をチェック)

    土曜AM土曜PM日曜AM日曜PM

    情報機器(自宅で使えるものにチェック)

    PCMS-Word/ExcelMS-PowerpointMS-Office互換ソフト

    自分の好きな科目・分野(具体的に)

    自分の得意な(成績の良い)科目(複数可)

    取得した検定があれば名前と級(段)

    受賞歴があれば、その賞の名称(複数可)

    応募者の身長(ライフジャケットのサイズ確認で必要です)

    cm

    募集を知ったきっかけ(学校からの案内、~からの紹介、~新聞を見て、等)

    備考・質問など