応募フォーム – びわ湖トラスト「ジュニアドクター育成塾」

びわ湖トラスト「ジュニアドクター育成塾」専用応募フォーム

※既に応募された方で、作文のみを提出される方は、こちらの作文アップロードフォーム をご利用ください。

  • 対象
    -大津市の会場まで通える小中学生
    -2021年4月現在で、小学5年生から中学3年生
  • 応募用紙:下記の応募フォームを埋めて直接送信して下さい。
  • 応募締切:2021年314日(日)・1次募集/2021年418日・2次募集
  • 募集案内ページ:http://www.biwako-trust.com/?p=3168

※以下の内容は、「2021年4月」の情報(予定)をご記入ください(学年・小学校名・中学校名等)。


    応募者氏名(カナ)

    応募者氏名

    学校名

    小学校、中学校の別

    学年・組

    性別

    生年月日

    保護者氏名(カナ)

    保護者氏名

    郵便番号(半角)

    都道府県

    市・郡

    それ以降(マンションの方はマンション名・号室まで)

    電話番号(半角)

    自宅固定電話・個人携帯電話の別

    FAX番号(半角)

    E-Mail

    推薦者氏名(いる場合)

    応募者との関係(理科教員・クラス担任、等)

    ○以下のアンケートにもお答え下さい

    部活名(入っている場合)

    習い事の名称(ある場合)

    土日の状況(定期的な用事がある項目をチェック)土曜AM土曜PM日曜AM日曜PM

    情報機器(自宅で使えるものにチェック)PCMS-Word/ExcelMS-PowerpointMS-Office互換ソフト

    自分の好きな科目・分野(具体的に)

    自分の得意な(成績の良い)科目(複数可)

    取得した検定があれば名前と級(段)

    受賞歴があれば、その賞の名称(複数可)

    応募者の身長(ライフジャケットのサイズ確認で必要です)cm

    募集を知ったきっかけ(学校からの案内、~からの紹介、~新聞を見て、等)

    備考・質問など