応募フォーム – びわ湖トラスト「ジュニアドクター育成塾」

びわ湖トラスト「ジュニアドクター育成塾」専用応募フォーム

※既に応募された方で、作文を提出される方は、こちらの作文アップロードフォーム をご利用ください。

  • 対象
    -大津市の会場まで通える小中学生
    -2020年4月現在で、小学5年生から中学3年生
  • 応募用紙:下記の応募フォームを埋めて直接送信して下さい。
  • 応募締切:2020年412日(日)・3次募集
  • 募集案内ページ:http://www.biwako-trust.com/?p=2779

応募者氏名(カナ)

応募者氏名

学校名

小学校、中学校の別

学年・組

性別

生年月日

保護者氏名(カナ)

保護者氏名

郵便番号(半角)

都道府県

市・郡

それ以降(マンションの方はマンション名・号室まで)

電話番号(半角)

自宅固定電話・個人携帯電話の別

FAX番号(半角)

E-Mail

推薦者氏名(いる場合)

応募者との関係(理科教員・クラス担任、等)

○以下のアンケートにもお答え下さい

部活名(入っている場合)

習い事の名称(ある場合)

土日の状況(定期的な用事がある項目をチェック)土曜AM土曜PM日曜AM日曜PM

情報機器(自宅で使えるものにチェック)PCMS-Word/ExcelMS-PowerpointMS-Office互換ソフト

自分の好きな科目・分野(具体的に)

自分の得意な(成績の良い)科目(複数可)

取得した検定があれば名前と級(段)

受賞歴があれば、その賞の名称(複数可)

応募者の身長(ライフジャケットのサイズ確認で必要です)cm

募集を知ったきっかけ(学校からの案内、~からの紹介、~新聞を見て、等)

備考・質問など